5月第三版 人文视线
                                用造奔驰的精神做手术
                      ——中国医生在德国创伤骨科中心的学习汇报
    受医院“百人计划”项目资助，我有机会赴欧洲最好的两个创伤骨科中心——德国MHH、UKS创伤骨科中心学习两个月。德国，是奔驰和宝马的故乡，是严谨理念、优良工艺和规范制度的沃土。这正是德国在创伤骨科等很多医学领域领先于其它国家的原因所在。     汉诺威医学院（Medizinische Hochsch-ule Hannover MHH）建于1965年，是德国最著名的医学院之一，它的创伤骨科更是鼎鼎有名。创伤骨科第一任主任Tscherne教授提出目前国际常用的闭合骨折软组织损伤Tscherne分型，主编了被骨科医生作为常备参考书的《Tscherne创伤外科学》，是公认的骨科大师。现任主任Krettek教授也是著名创伤骨科专家。萨尔医学院，（Universitätsklinikum De Saarlandes，UKS）位于德国西南部的洪堡，其创伤骨科中心也非常著名，现任主任Pohlemann教授是德国骨科学会的现任主席，被称为骨盆髋臼骨折治疗方面的“欧洲第一人”。两个月里，我先后在MHH和UKS的创伤骨科中心参观学习，深切感受到这里骨科医生“用造奔驰的精神做手术”的职业风范。
医疗：精研每一个病例，力求“做精”
    创伤骨科的特点在于千变万化。由于外力特点、受伤情况、急诊救治等各不相同，每一个病例都是独一无二的。在这里，“尊重每一个病例”绝不只是一句口号，从主任到实习医生，每天早晨的交班会和下午的讨论会都必须参加。由于有PACS信息系统的保障，早晨看前一天所有的急诊病例、当天要手术的病例，下午看当天所有新完成的影像学检查、当天所有手术的术中和术后影像，以及门诊随访的病人影像等均可实现。实际上，每一个病例都会被多次讨论，出现的问题也多在萌芽阶段就被解决。即使是比较“简单”的病例，医生也不会觉得是浪费时间，因为经验的分享使大家都受益匪浅。而且当问题和难点讨论后，主刀或主管医生都会得到有益的建议。重要的是，大家都尊重这种制度，年轻医生踊跃发言，高年资医生积极参加，“内科式”的查房使这些习惯了在手术室积累经验的骨科医生也增加了学习的机会，更为年轻医生和医学生迅速成长奠定了基础。由于每一例手术在术中均保留了许多图像，因此在下午的讨论中能够根据影像对术式选择和操作细节进行详细的回顾和反思，对医生治疗水平和手术技术的提高非常有益。例如一例肱骨干骨折的患者，术前讨论决定用钢板固定，但由于存在非常隐匿的骨折线，术中发现骨折线向下劈裂很长，医生用了很长的切口和最长的钢板才完成固定；当天下午的讨论会上，手术医生报告了术中发现的新问题和困难，并回顾了大量术中透视图像，后经大家讨论认为这种类型的骨折以后可以考虑选择交锁髓内钉固定，并交流了钢板内固定和髓内钉固定手术的技术特点。虽然这种讨论制度需要医生花费一定时间，但保证了每一个病例的质量，也有利于年轻医生从有限的病例中尽可能多地获得经验。由于培养模式的优势、MHH和UKS的住院医生非常努力，他们的理论知识和工作能力进步非常快，堪比我们的主治医生。
教学：鼓励医学生积极参与
    德国的医疗和急救体系相当完备，除了多个救护车系统外，每个半径50公里的区域就有一个直升飞机救援中心和相应的急诊中心，因此每个创伤中心的急诊病源数量相似。MHH和UKS的普通急诊病人量并不比其它医院多，但凭借高超的技术水平，各自成为德国北部和西南部的创伤骨科中心，许多重症、复杂的骨折病人从普通的创伤中心转运而来。比如UKS作为骨盆髋臼骨折的中心，病人不仅来自德国，甚至有不少来自邻近的法国和卢森堡。临床的高水平与两个医院都是教学医院密切相关。MHH和UKS均有许多医学生，MHH的医学系学生多达2500人。实习医生每天早晨6:30开始跟住院医生一起进病房工作，参加手术和查房讨论，非常积极主动；同时教授、主治医生以及住院医生拥有很强的教学意识。每天两次的查房讨论，促进了教学相长，使医学院的教学和医院的临床医疗都保持在很高的水平。
科研
1、敏锐积极的临床医学研究      
    临床科研是临床医生非常感兴趣的课题，但在实际工作中，往往由于疏于计划、缺乏前瞻等而难以获得科学可靠的结果。在MHH和UKS，临床科研是日常工作中自然和必要的一环。根据当前的研究热点及自己的经验兴趣，每个独立手术的高年资医生均有自己的临床课题，并有多项前瞻性研究。这些课题的研究是由主治医生或住院医生负责资料的收集，基本涵盖了所有的住院病例。由电脑系统保存的病历影像学资料、手术资料以及长期随访的资料都十分齐全，因此医生总结资料和撰写论文都非常方便。比如一个桡骨远端骨折的病人，如果为不稳定骨折，决定行切开复位钢板内固定治疗，入院后即进入“掌侧钢板固定与掌背侧联合钢板固定的前瞻性对比研究”课题；如果为稳定性骨折，则进入“桡骨远端稳定性骨折保守治疗与手术治疗的对比研究”课题。术后都会进行长期随访，并完整保留资料。由于已有完整的临床科研计划，每位病人在接受治疗时，都成为临床科研的一分子，充分利用了临床资源，使MHH和UKS的临床实践能够转化为行之有效的总结和科学研究，并且在保证医疗质量的同时，提高了诊疗水平；同时由于拥有长期随访经验，医生对病情和预后的判断也更加准确和自信。MHH和UKS是德国骨科领域论文产出大户也得益于这样的临床研究，这对医院和科室保持学术地位也是至关重要的。       
2、大投入，高产出：大力度科研     
    MHH和UKS在科研方面投入大量的人力和财力，如独立的科研楼、专门的实验室、隶属于骨科的基础研究人员、国家科研基金及各大公司的支持等。这些实验室设备齐全，资金充裕。以UKS为例，实验动物中心除了有手术室、显微镜室、小动物的X光机、扫描仪、影像分析仪，甚至还有专门用于小动物的Micro-CT、Micro-MRI。创伤骨科实验室有成熟的骨折动物模型、缺损愈合动物模型、专用的大鼠手术器械，还研发了专门用于大鼠股骨内固定的交锁髓内钉和钢板，进行相关的动物实验非常方便。临床科室的实验室与医学院的基础教研室联系非常紧密，共享资源，有许多合作课题，由于选题由临床医生决定因而多贴近临床。两院还规定第二年的住院医生都必须在实验室工作至少一年，完成一定的课题并撰写论文，方能获得医学博士学位。人力和物力的投入使MHH和UKS在骨科的基础研究上走在了前列。比如UKS的团队在骨折愈合、人工植骨材料研究以及骨盆的生物力学特性等方面的研究水平和发表文章数均处于国际领先地位。      
    作为德国创伤骨科的代表，MHH和UKS展现出认真、高效的工作态度和科研精神，这正与我们协和院训中的“严谨、求精”相契合。但相比之下，我们在许多方面，尤其是临床科研和教学方面还有一定的差距。感谢医院和科室领导让我有机会去学习经验，体会差距，知道“紧抓医疗质量，鼓励临床研究，强调教学科研”关乎我们今后发展的方向。 
　　　　                               （摘自《中国医院管理》 张嘉  文）